Oleh dr Alfiben, SpOG

Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi di segmen bawah rahim sedemikian rupa sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. 

Sejalan dengan bertambah besarnya rahim karena usia kehmilan dan meluasnya segmen bawah rahim kearah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi disegmen bawah ikut bergerak ke proksimal seolah mengalami migrasi. Pada akhir kehamilan ostium akan dinamis menipis dan mengadakan pembukaan sesuai dengan perjalanan persalinan, ini akan mempengaruhi luas ostium yang tertutup plasenta. Keadaan ini akan menentukan derajat dan klasifikasi plasenta previa, pemeriksaan USG maupun secara digital akan dapat menentukan klasifikasi sebagai berikut

1.       Plasenta previa totalis, dimana plasenta menutupi seluruh ostium uteri internum

2.       Plasenta previa parsialis, plasenta menutupi sebagian ostium uteri internum

3.       Plasenta previa marginalis, plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum

4.       Plasenta letak rendah, plasenta letak rendah dan tepinya berjarak 2 cm dari ostium uteri internum, bila jaraknya lebih dari 2 cm maka disebut letak normal.

Insiden

Sering terjadi pada multipara dan pada usia diatas 30 tahun. Lebih sering pada kehamilan ganda, uterus pernah mengalami operasi . Angka kejadian yang pernah dilaporkan rumah sakit 1,7% - 2,9%. Dinegara maju kejadiannya berkurang karena paritas yang rendah. Dengan pemakaian USG maka diagnosis dapat ditegakkan lebih dini dan dengan sendirinya angka kejadian juga meningkat.

Patofisiologi

Pada akhir kehamilan akan mulai terbentuk segmen bawah rahim, pada waktu persalinan akan terjadi penipisan dan pembukaan. Proses ini akan menyebabkan tapak plasenta yang berimplantasi didekat ostium uteri internum akanmengalami laserasi. Keadaan ini akan menimbulkan perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal dari ruangan intervilus plasenta. Perdarahan ini akan diperbanyak karena segmen bawah rahim dan servik tidak dapat berkontraksi dengan kuat karena elemen jaringan ototnya sangat minimal. Perdarahan pertama sudah bisa terjadi pada kehamilan dibawah 30 minggu dan separuhnya terjadi pada kehamilan diatas 34 minggu. Perdarahan kedua kalinya selalu lebih hebat.  Perdarahan tanpa rasa nyeri karena karena perdarahan yang terjadi langsung mengalir keluar, sehingga tidak menimbulkan hematoma retropplasenta yang dapat berakibat lepasnya tromboplastin kedalam sirkulasi maternal yang merupakan penyebab koagulopati.

Karena jaringan segmen bawah rahim yang tipis sehingga mudah di invasi oleh vili korialis dan trofoblas, maka dapat terjadi plasenta  akreta, inkreta dan perkreta, terutama pada kasus yang pernah mengalami operasi uterus sebelumnya seperti seksio sesarea dan miomenktomi yang mencapai cavum uteri.

Gambaran klinik

Ciri utama adalah perdarahan dari vagina tanpa rasa nyeri, yang biasanya terjadi setelah trimester kedua kehamilan dengan jumlah yang tidak banyak dan berhenti sendiri.  Biasanya perdarahan ulang terjadi pada trimester tiga kehamilan dengan jumlah yang lebih besar. Plasenta letak biasanya baru mengalami perdrahan pada waktu persalinan. Perdarahan tambah berat karena segmen bawah rahim dan servik tidak dapat berkontraksi. Pasca persalinan juga dapat terjadi perdarah pada tempat implantasi plasenta. Pada pemeriksaan palpasi abdomen ditemukan kepala janin masih diatas sifisis atau terjadi kelainan letak.

Diagnosis

Perdarahan pervaginam pada kehamilan trimester tiga tanpa nyeri selalu harus dipikirkan plasenta previa. Dulu pemeriksaan dilakukan denganpemeriksaan dalam secara hati hati menyusuri fornik posterior untuk mengetahui adanya bantalan plasenta antara bagian bawah janin dengan segmen bawah rahim.  Biasanya ini dilakukan di kamar operasi dengan double set up, dimana secara cepat dapat dilakukan tindakan operasi jikalau perdarahan menjadi sangat masif. Jika bukan plasenta previa pasien dikembalikan ke lamar bersalin untuk dilakukan induksi persalinan.

Pemeriksaan dengan cara diatas sudah banyak ditinggal karena pemkai USG lebih aman dan akurat untuk menegakkan plasenta previa.  Dengan USG transabdominal dengan kandung kemih yang kosong dapat menegakkan diagnosis plasenta previa 96 – 98%.

Komplikasi

·         Anemia dan syok akibat perdarahan yang berulang dan masif

·         Terjadi retensio plasenta karena plasenta akreta, inkreta ataupun perkreta, kejadiannya 10 – 35% pada yang pernah seksio satu kali dan 60 – 65 % pada seksio yang lebih dari tiga kali.

·         Kelainan letak janin karena plasenta berimplantasi pada segmen bawah rahim

·         Kelahiran premature karena perdarahan masif pada kehamilan yang belum aterm, hal ini dapat diantisipasi dengan pemberian steroid untuk memacu kematangan paru pad pasien yang diketahui mengalami plasenta previa lebih awal.

·         Dapat juga terjadi kematian maternal pada kasus syok irreversible, gangguan kuagulopati.

Penanganan

Setiap wanita hamil yang mengalami perdarahan pada trimester dua dan tiga harus dirawat. Pasien harus tirah baring dan dilakukan pemeriksaan secara seksama baik terhadap kehamilannya, maupun pemeriksaan darah yang lengkap.  Pasien dirawat sampai tidak ada ada lagi perdarahan , pada kehamilan 24 – 34 minggu diberikan steroid untuk pematangan paru janin. Apabila kondisi ibu baik tidak ada perdarahan lagi dan bayi masih premature, maka pasien dapat melakukan rawat jalan dengan nasehat yang adekuat. Membatasi aktifitas yang berlebihan, jangan bepergian terlalu jauh,  jika terjadi perdarahan ulang harus segera kembali ke rumah sakit walaupun kelihatannya tidak mengkhawatirkan.

Jika pada perawatan ditemukan anemia yang berat maka dilakukan tranfusi darah untuk mengantisipasi terjadinya perdarahan ulang. Terminasi kehamilan kalau memungkinkan sebaiknya pada kehamilan diatas 36 minggu. Sebelum  melakukan seksio sesarea sebaiknya dipastikan letak plasenta untuk mengantisipasi kesulitan dalam melahirkan bayi.

 

Prognosis

Dengan kemajuan teknoklogi kedokteran seperti USG, anastesia dan penanganan terhadap kehamilannya sendiri dewasa ini prognosisnya lebih baik.  Pemakaian kontrasepsi dan penurunan paritas juga menurunkan kejadian plasenta previa dan komplikasnya. Namun kejadian kelahiran premature belum dapat dikurangi, karena onset perdaraham yang terjadi sebelum 36 minggu, diperkirakan kelahiran premature 47% dari kehamilan dengan plasenta previa.

Rujukan

Benson RC. Handbook of obstetric and gynecology. 9th.Mc Graw-Hill, 1994;323-7

Cunningham FG. William obstetric. 22nd ed. McGraw Hill , 2005,819 – 23

 

Klapholz H. Placenta previa. In Friedman. Acker Sachs. Obsterical decion making.2nd ed.Manlygraphiic Asian edition, 1988; 88 - 9